気胸は肺が破れ、胸腔に空気が流入した状態であり、肺は虚脱します。
原因により自然気胸、外傷性気胸、医原性気胸に分けられ、緊急を要する疾患として緊張性気胸があります。
自然気胸は若年者（15－25歳）、喫煙歴のあるやせ型で縦長の胸郭をもつ男性に圧倒的に多い。小さなブレブ（肺表面の風船のようなもの、肺のう胞）の破裂が原因のことが多い。
胸部外傷によるものが外傷性気胸であり、病院などで、治療中に肺を誤って刺しすことなどによる気胸が医原性気胸です。
肺に開いた穴が一方通行となり（チェックバルブ様）胸腔内圧が上昇し心臓や肺を圧排すると緊張性気胸という緊急を要する状態となります。

診断

突然の胸痛、息苦しさ、咳です。診断は胸部X線正面写真により、肺が虚脱していることを確認することです。（無血管野の存在を証明する）胸部CTは原因となった基礎肺病変の検索に有用です。

治療

1. 安静　軽症（虚脱度20％未満で症状が軽く非進行性）では安静とします。
2. 胸腔穿刺・ドレーン留置　

緊張性気胸では緊急の胸腔穿刺による脱気が必要
中等症以上（虚脱度20％以上）
原則的には胸腔ドレーン留置による持続的脱気が必要

脱気療法（トロッカー留置法）

消毒、第２-3肋間の鎖骨中線肋間中央局所麻酔後に（または第４－６肋間前腋窩線肋骨上縁）からチューブ（７－22F）を挿入し、肺尖部に向けて留置する。水封管理または持続吸引する。

1. 手術（胸腔鏡下、開胸下手術）の適応

胸腔ドレーンで改善しないもの（５日以上）、
繰り返す気胸、多量の出血を伴う気胸、巨大・多発肺のう胞

診察メモ

当院では気胸が発見された場合、軽症では安静を指示し胸部レントゲン写真で経過観察することもありますが、中等症以上の気胸は持続ドレナージ、入院の必要があるため、後方病院へ紹介させていただきます。
特発性自然気胸の再発率は初回時は20－30％であるが、２回目以降は50－60％以上と高く、また胸腔鏡下手術後でも５－10％の再発率があります。再発予防に禁煙が有効です。
治療後も暫くは安静が必要です。気道内の大きな圧力変化をもたらすこと、飛行機搭乗（鉄道や自動車・バスでも峠越えなど）、管楽器演奏、スキューバダイビングなどは避けてください。禁煙も重要、また咳が出る場合は咳止めを服用する必要があります。1ヶ月程度安定状態が持続すれば徐々に運動も可能です。

血管の炎症により様々な大きさの血管が炎症を起こし破ける（出血）、詰まる（梗塞）、痛み、熱がでるなどの多彩な症状を多くの臓器で起こす病気です。好発年齢は55～74才と高齢者。
　血管炎症候群は、いくつかの疾患を総称したものであり、血管炎を原発とする疾患（一次性血管炎）とほかの疾患による二次性血管炎に分けられます。

 一次性血管炎は障害血管のサイズにより分類される。

大動脈に炎症

高安動脈炎や巨細胞動脈炎

中小動脈壁の壊死性血管炎

結節性多発動脈炎（PAN）

細小血管の血管炎

顕微鏡的多発血管炎（MPA）、アレルギー性肉芽腫性血管炎（AGA，Churg-Strauss症候群）、Wegener肉芽腫症（WG）、SchOenlein-Henoch紫斑病、クリオグロブリン血症性血管炎

自己免疫異常が関与し、細小血管壊死性血管炎では、抗好中球細胞質抗体（ANCA）陽性率が特徴的に高く、MPAやAGAではMPO-ANCAが、WGではPR３-ANCAが診断に有用。

症状・診断

発熱、体重減少、易疲労などの全身症状（約70％）とともに組織の出血や虚血・梗塞による徴候が出現する。糸球体腎炎が最も高頻度であり、尿潜血、赤血球円柱と尿蛋白が出現し、血清クレアチニンが上昇する。

血管炎症候群に共通してみられる所見

全身症状（発熱，体重減少、全身倦怠感、多発関節痛、筋痛）
皮膚症候（皮下結節、リベド様皮疹、結節性紅斑、皮膚潰瘍・壊疽、紫斑）
多発性単神経炎、
腎障害（急速進行性腎炎、腎性高血圧症、腎不全）
肺障害（間質性肺炎、肺出血、胸膜炎）
臓器虚血障害（心筋梗塞、消化管出血、腸閉塞、脳血管障害）

検査成績

赤沈値亢進、CRP強陽性、白血球増多、血小板増多、尿所見異常、高γグロブリン血症などの炎症所見

血管炎を疑った場合はMPAなどの細小血管炎では障害組織（皮膚、筋、腎など）の生検による血管炎組織所見、PANや高安動脈炎などの大－小血管炎では血管造影による血管異常所見で診断する。
細小血管壊死性血管炎ではANCAが診断に有用。

診察memo

血管炎の診断は非常に難しい。臨床的には原因不明の発熱が長期間持続し不明熱と診断される場合が多く、感染症、悪性腫瘍などが否定されたときに診断基準に合わせ血管炎の診断がされます。手足の紫斑など血管炎に特徴的な所見を見逃さないように診察します。血管造影、組織の生検などは侵襲がある検査も診断には必要です。血管炎は治療しない場合予後が悪く、ステロイド、免疫抑制剤などで適切な治療が重要です。

　長岡内科医院 （呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、内分泌代謝内科）

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亜急性甲状腺炎とは原因不明（多分ウイルス感染）による非化膿性甲状腺炎です。

病態

中年の女性に多い。ウイルス感染による非化膿性甲状腺炎であり、甲状腺局所の自発痛、圧痛と発熱が主な症状。痛みのある甲状腺は亜急性甲状腺炎を疑います。甲状腺が破壊され、甲状腺ホルモンが血中に流入することにより、動悸、発汗などの甲状腺中毒症状が出ます。

症状

 ２週間ほどのかぜ（上気道感染症状）の後、発熱、前頸部の自発痛、嚥下痛、圧痛、夕方から夜間にかけての悪寒と弛張熱。半数で甲状腺中毒症の症状（動悸、頻脈、るいそう、多汗、手指振戦）があります。
理学的には甲状腺腫（硬結、しばしば移動性）

検査

 赤沈は著明に亢進（＞100mm/時）、CRPは高値、白血球はわずかに増加、甲状腺ホルモン高値（T3, T4)、TSH低値、血中Tg高値、ヨード摂取率は低値。
一過性の甲状腺機能亢進症状を認めるのが特徴。放置していても2-5ヶ月で自然に治癒することが多い。
初期に亜急性甲状腺炎を診断することは難しいと考えれれている。

診断

 甲状腺機能亢進症状、頚部痛などの理学的所見から疑い、赤沈亢進、CRP上昇、ヨード摂取率低下、Tg高値から診断します。

鑑別

　鑑別するものは，①急性甲状腺炎　②無痛性甲状腺炎　③橋本病　④バセドウ病⑤甲状腺結節などがあります。それぞれの疾患の診断にはは採血検査、甲状腺エコーなどが必要になります。
 

治療

　副腎皮質ステロイド剤を投与。軽症例では消炎薬を投与します。
薬
　プレドニゾロン （５mg）　１日30mg　分３　１～２週で20mgに減量し、その後１－２週間ごとに５－10mgずつ減量

診察メモ

一般に甲状腺の病気は、症状が疑われない限り甲状腺機能検査することは少ないため、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症の診断は原因不明の症状の精査や入院中に判明することが多いと感じます。頻脈、発汗などの甲状腺機能亢進症状をうまく聴取し甲状腺疾患を疑うことが重要と考えています。
 

肝細胞癌は経皮的ラジオ波焼灼術（RFA)、肝動脈塞栓術（TACE)、肝動注化学療法、肝切除術、肝移植など様々な治療が行われている。
進行肝癌の治療は効果少なく、新たな治療法が待ち望まれていました

2010年４月より進行肝臓癌の治療薬として分子標的薬（ネクサバール）が承認されました。

ネクサバール効果

1. 腫瘍細胞の増殖抑制作用
2. 血管新生阻害作用

世界で始めて全身療法で生存期間の延長効果をしめしました。

海外の大規模第３相試験　SHARP試験（Llovet JM et al. N Engl J Med. 2008;359;378-390)

全身化学療法歴のない進行肝細胞患者　Child-Pugh分類：A
の患者にネクサバール投与（400mgX2)により生存期間の35％延長、生命予後に対するリスクが31%減少、病勢進行までの期間はプラセボ群に対し２倍であり、病気進行リスクを42%減少させています。

主な副作用

下痢、疲労、手足症候群、皮疹、脱毛、食欲不振、肝機能障害

ネクサバール投与推奨患者

切除不能な肝細胞癌患者
全身状態良好かつ肝予備能が比較的良好なChild-Pugh分類：Aの肝細胞患者

ネクサバールは新規分子標的薬であり、肝臓専門医、腫瘍内科医など熟練した医師のもとでの治療が必要です。

食道にびらんや潰瘍などの起こる原因として、胃酸の食道への逆流による逆流性食道炎が多いです。症状は胸やけ、胸部不快感、つかえ感、胸痛、喘息様症状、咽喉頭症状があります。
逆流性食道炎の状態が持続すると、食道が、バレット粘膜、バレット食道、バレット上皮となることがあり、食道癌の原因として注目されています。また潰瘍を繰り返すことにより食道狭窄が起こることがあります。

治療

逆流性食道炎は胃酸の食道への逆流が原因のため胃酸分泌抑制薬により治療します。胸やけなどの逆流症状の改善と逆流性食道炎の治癒が目標であり、再発しやすいため維持療法が必要となることが多いです。

生活習慣の改善

肥満、長時間の前屈姿勢、重いものを持ち上げたりするお腹に力を入れる動作は避けましょう。高脂肪食の摂取、食後すぐに横になるなどの生活習慣を改善して下さい。

薬物療法　

プロトンポンプ阻害薬（PPI）などの胃酸分泌抑制薬で治療します。治療により速やかに症状改善を認めます。

内服により症状が改善してもすぐに服薬を中止すると再発することがあります。基本的には長期投与となります。

薬　１）を基本　３）を併用
１）パリエット（10mg）
　　オメプラールまたはオメプラゾン（10-20mg）
　　タケプロン（15mg）　　　　　　　　　　　　１錠　分１　

２）ガスター（20mg）
　　アシノン（150mg　　　　　２錠　分２
３）ガスモチン（５mg）　　　　３錠　分３

バレット食道

食道に胃酸の刺激が持続すると食道の上皮が胃の上皮に変化し、食道癌の母地となるバレット上皮ができます。
バレット上皮はPPIの長期投与で退縮したとする報告もあります。癌の合併に気をつけながら内視鏡検査で経過観察する（半年－１年に１回）。逆流症状あるいは逆流性食道炎を伴う場合はPPIの投与します。

食道裂孔ヘルニア

食道が通る穴が食道裂孔で、この穴を通って腹腔内にあるべき胃の一部が胸腔側へ脱出している状態を、食道裂孔ヘルニアといいます。
この場合、食道と胃の接合部がゆるく用意に胃酸が食道内に逆流します。逆流症状あるいは逆流性食道炎を伴う場合は状態に応じて、PPIの投与しまが、内科的治療に抵抗する場合は，腹腔鏡下Nissen噴門形成術など外科的治療も考えます。

クリニックで診療時にショック状態であれば後方病院に転送させていただくことがあります。
ショック状態の早期認識、早期治療をさせていただきます。

定義

全身性の循環不全により、組織や細胞レベルで栄養・酸素が供給されていない状態

症状

意識障害、呼吸困難、気分不良、顔面蒼白、
末梢の冷感、尿量の減少、血圧低下、呼吸数の増加

ショックの原因

循環血液量減少性ショック・・・・出血、脱水など
心原性ショック・・・心筋梗塞、不整脈など
神経原性ショック・・・緊張性気胸、心タンポナーデ
アナフィラキシーショック
敗血症性ショック・・・エンドトキシンと抗体の反応

初期治療

意識確認→臥位にする→バイタルチェック

アナフィラキシーショック

アレルゲン暴露など

症状

　発症6－12時間が症状のピーク
皮膚が紅潮、皮膚が温かい、浮腫、

治療

アドレナリン0.3ｍｇ筋肉注射、生理食塩水点滴、酸素投与

症例報告

36歳　男性

歯医者で処方された抗生剤内服後より
全身の痒み、皮膚の紅潮、息苦しさ出現したため当院に来院された。

診察所見では、100回/分と脈が速く、100/70mmHgと血圧低下、手足のほてりを認めた。、

アナフィラキシーショックと診断し、酸素投与、モニター装着、
生理食塩水点滴、ボスミン0.3ml筋肉注射試行後症状改善認めている。

認知症とは、加齢とともに徐々に知能が低下することであり、以前は痴呆といわれていました。脳血管性認知症、、アルツハイマー型認知症、その複合型が多いと考えられています。認知症患者は増加しており、すでに200万人を突破しました。

症状

人格の崩壊（性格ほ変化）
物、人の名前が出てこない
同じことを何度もいったり、聞いたりする
物をなくす

認知症は病気であり、単なる物忘れではありません。認知症は記憶、判断力低下などにより社会生活に支障をきたします。
上記のような症状が頻回に出現した場合病院に受診して下さい。認知症の検査をさせていただき、症状にあった生活指導、内服加療をさせていただきます。

アルツハイマー型認知症

認知症をきたす疾患の中で一番多く、原因は不明です。脳が萎縮して知能低下や人格の崩壊がおこる病気です。
古い記憶は覚えていることが多いですが、最近の出来事を覚えることができません。そのため同じことを何度も何度も聞きかえしたり、置き忘れが多くなります。CTやMRIなどの検査では軽度の脳の萎縮を認めます。

脳血管性認知症

脳の血管が詰まったり（脳梗塞）破れる（脳出血）ことによる認知症。脳卒中発作後に、症状が現れたり、段階上に進行することが特徴です。脳血管性認知症は、障害された場所により症状が起こり、まだら状に低下し、記憶障害がひどくても人格や判断力は保たれていることが多いのが特徴です。脳の障害の部位により、麻痺、呂律障害、尿失禁、などの症状が早期からみられることもあります。
不整脈、虚血性心疾患、高血圧、糖尿病や生活習慣（食生活、運動不足、喫煙など）
を伴うことが多く、生活習慣の改善、及び、合併症の治療も重要となります。

認知症は本人に病識がなく、病気であることを受け入れられない患者が多いのが特徴です。
認知症は介護する方が理解していただくことが大事です。

喫煙は癌、心臓病、脳卒中・閉塞性肺疾患の大きな原因であり、最近増加している糖尿病や、メタボリック症候群の発症にも関係します。たばこの煙のなかには200種類以上の有害性物質が含まれており、周囲の人の健康にも害を与えます。禁煙後速やかに癌や動脈硬化疾患のリスクは徐々に低下します。イライラ・集中力低下などにより禁煙が難しい原因は喫煙がニコチンに対する薬物依存症だからです。タバコを吸いたい気持ちはニコチンによる症状、及び心理的依存（くせや習慣）ですので、ニコチンパッチによりその症状を抑制することにより禁煙の補助をします。しかし禁煙者の約７割は再喫煙します。禁煙成功のためには繰り返し治療する必要があります。

治療

徐々にタバコの量を減少していき、完全に禁煙する日を決定します。ニコチン離脱症状がおきないように、当院ではニコチンパッチを使用することをお勧めしています。
おくすり
１）ニコチネルTTS  30　１日1回１枚貼付　２－４週間

離脱症状の状態によりと用量を減らします。
２）ニコチネルTTS 20　１日1回１枚貼付　２－４週間
３）ニコチネルTTS 10　１日1回１枚貼付　２－４週間

ニコチネルTTSは自費負担となります。
　
禁煙に失敗した場合

　禁煙１－２週目ではイライラなどのニコチンの離脱症状が多く失敗することがあります。
離脱症状が出なくなった時期でも油断やストレスはタバコを再開させることになるため注意してください。
一本吸っても失敗！徐々にタバコの本数が増えます。しかし失敗しても何回も再挑戦できます。

禁煙は成功するまで何回でもチャレンジしてください。

禁煙の効果

健康的(生活習慣病、心筋梗塞、脳卒中、癌のリスクが減少する）、経済的、（タバコに使っていた費用分、健康被害による医療費削減、生命保険も安くなる）タバコによる周囲からの冷たい視線がなくなる、体力の回復、食事がうまい（味覚、臭覚の改善）、肌がきれいになる、ヤニの汚れがなくなる、タバコ臭がなくなる 、タバコによる火事の心配がなくなる、家族や周囲の人に迷惑がかからない 、ライターや携帯灰皿など持ち歩かなくても良くなる 

禁煙による禁断症状（ニコチン離脱症状）とはどんな症状？

タバコが吸いたい気持ち 、動悸、イライラ感、落ち着かない、集中できない、頭痛 、体がだるい　

禁煙による禁断症状（ニコチン離脱症状）のピークは？

禁煙開始から１～2週間です。
ピークは禁煙開始の1週目が多いようです。（禁煙開始から2日後に体内からニコチンが完全に消失するため）

禁煙を始める前に

準備はどうすればいいか？

• 禁煙の理由や目標を決め、絶対にタバコをやめるぞという強い意志を持とう！
• 禁煙外来受診するのもひとつの手です。禁煙のサポーターをつくりましょう。
• いつから禁煙を始めるか、開始日を決めましょう。 それまでになるべくタバコの本数を減らしましょう。
• 禁煙することでご褒美を得よう！
• 喫煙習慣を変えておきましょう。（タバコを買わない、朝起きて直ぐに吸わない、車や家では吸わない等）
• 自分の喫煙習慣を振り返り、シーンやクセ等から自分に合った吸いたい時の対処法を考えておきましょう。 
• タバコ、ライター、灰皿をは捨ててしまおう！（タバコを吸える環境を作らない）

タバコを吸いたい時の対処法

• ニコチンパッチが効果的、ニコチンガムを噛む、禁煙パイポを使用する
• 熱いお茶、コーヒーを飲む。
• 好きな音楽を聴く
• サポーターに応援してもらう。
• 深呼吸をする。（意外と効果あり、数回鼻から吸って口から吐く動作をゆっくりする）
• 歯磨きをする。
• 軽く体を動かす。
• 散歩をしましょう。
• シャワーを浴びる。
• 禁煙の目的を思い出す。

気管支喘息は炎症細胞と気道を構成する細胞が関係した慢性の気道炎症と気道リモデリング、気道の過敏性によるものとわかってきました。様々な刺激に気道が過敏に反応して、気道が狭くなり、息が苦しくなります。
発作性の繰り返す喘鳴（ヒューヒュー）咳、息苦しさが、一時的に起こる事が特徴です。
症状の強さに応じて治療させていただきます。
 

治療

　喘息治療の目標は、薬により、健常人と同じような日常生活が送れるようにすることであり、喘息による窒息が起こらないようにすることです。最近の吸入薬は治療効果が高く喘息患者のQOLが劇的に改善しています。

慢性管理における治療

　吸入ステロイド、長時間作用性β2刺激薬、テオフィリン徐放製剤、ロイコトリエン受容体拮抗薬などを使用し喘息発作が起こらないように治療します。

１．ステップ1　間欠型喘息（軽度の症状が週１回未満）
症状があるときに短時間作用性β2刺激薬を吸入
１）サルタノールインヘラー （100μg）　１回２吸入
２）メプチンエアー（10μg）　１回２吸入

２．ステップ2　軽症持続型喘息（毎日ではないが週１回以上の症状）
低用量吸入ステロイド薬単独、または長時間作用性β2刺激薬、テオフィリン徐放製剤、ロイコトリエン拮抗薬の、いずれかとの併用療法を行う．
お薬１）単独、または１）と２）、１）と３）、または１）と４）の併用

１）フルタイド100ディスカス　１回　1吸入　１日２回
２）ホクナリン テープ　１回２mg　１日1　回　貼付
３）ユニフィル 錠（200mg）　１錠　分1
４）オノン（112.5g）　４カプセル　分２

 急性発作に対する治療

おくすり　発作の程度に応じて下記の治療を段階的に行う。治療に反応が悪い場合は入院による加療が必要になります。
１）β2刺激薬
　　メプチン エアー（10μg）　１回２吸入
２）ネオフィリン （250mg）　輸液（200ml)に溶解し点滴静注
３）ソル・コーテフ １回200－500mg、またはソル・メドロール  注　１回40－125mg　点滴
４）エピネフリン  注（0.1％）　１回0.1－0.3mL皮下注。必要に応じて20－30分間隔で反復投与可能
５）酸素吸入：経鼻で１－２L/分
　
 

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リバウンドしないためにどうすればいいか？　

ダイエットしている人はいろいろ工夫しています。カロリーが少なくて、満腹感が得られる食べ物は、やはり野菜類です。野菜スープ、野菜スティックなどで空腹感を満たすなど工夫が必要です。ダイエットに成功されている方は、なるべく低いカロリーでお腹を満たすように工夫されています。

空腹時の対処法　ポイント

• 野菜をたっぷり食べましょう。癌や生活習慣病予防のためにも一日５皿以上の野菜を食べましょう。
• 間食のしすぎ、アルコールの飲みすぎ、果物の食べすぎの方は中性脂肪が高くなる傾向があります。果物は野菜ではありません。果物は糖分が多く、１日あたり２００ｇ以内（握りこぶしくらい）で食べるようにしましょう。
• 血糖が高い場合、心筋梗塞、脳卒中の危険性があります。甘いもの、アルコール控えること、適度な運動が大事です。
• 日本人はコーヒーをよく飲みます。砂糖やミルクを入れすぎないようにしましょう。カロリーオフのコーヒーが沢山売られています。お腹がすいたときに飲んだりするとダイエットに役立ちます。
• 周囲からの応援も必要です。たまたまに自分へご褒美（買い物、甘いものをたべるなど）のも良いと思います。
• ビタミン、ミネラルなど栄養のバランスにも気をつけ、偏ったダイエットはやめましょう。野菜、海藻、きのこ類は沢山食べましょう。
• ダイエットを始めてから、硬かったお腹の周りが柔らかくなってきた場合は、脂肪が小さくなってきた証拠です。細胞と細胞の間に隙間が出来てくるからです。ダイエット成功への一歩手前です。

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