以前自転車置き場であった場所を増築しています。

内視鏡検査を本格的に始めるため新内視鏡室、リカバリー室（前処置室）の工事中

床を平らに、コンクリートで固めて・・・

備え付けの棚を取り外すと天井に穴が・・・　

当院では以前は胃の検査で胃透視をしていましたが、より精度の高い消化管検査を施行するため、内視鏡機器を導入しています。
下川さんは以前、内視鏡をしているクリニックでスタッフとしての経験もありましたが、内視鏡検査の基礎知識、扱い方法、洗浄方法などの再認識をするためにも当院から３人のスタッフを熊本セントラル病院で内視鏡研修にいってもらいました。

研修風景

経鼻内視鏡を導入し検査をするようになり、この度,熊本セントラル病院の方、内視鏡研修に伺わせていただくことになり、少々不安もありましたが、
皆さん、指導が上手で分かりやすく教えて頂きました。私どもスタッフ一同は、楽な内視鏡検査をもっとうに、 日々努力していく所存です。

 

 

クリニックでの診察は生活習慣病の患者さんが多いがその中で「ガイドライン目標値まで悪玉コレステロールや、善玉コレステロールが改善している患者さんはどのくらいの率なのだろうか？」と、考えてしまう。最近脂質異常症の研究会が多く開催されているが、どの研究会においても「LDL-Cの低下が心血管系のイベント（心筋梗塞や脳梗塞など）を抑制する」というエビデンスが蓄積されてきており、特に善玉コレステロールと悪玉コレステロールの比が重要という報告も多くなってきている。

人間のコレステロールは他の哺乳類と比較しても４倍ほど高く、多くの器官が形成される新生児の血液のコレステロールが成人の1/4ということを考えても、成人の悪玉コレステロールが高いと良いことではないことが分かる。

特に他のリスクをもつ患者さんや糖尿病の患者さんにとっての脂質異常症は心血管イベントを起こす可能性が高くなるため、積極的に下げることが必要であると再認識させられた。「高血糖の記憶」というのは血糖が高い時期が一度ある程度の期間あれば、その後血糖コントロールを厳格に行っても血管合併症が起こってしまこと。このことがわかり、合併症を防止するには他のリスクも厳格にコントロールする必要があるということが示された。日常臨床の場で現在わかってきているエビデンスやその根拠などをわかりやすい形で患者さんに説明し、納得して生活習慣の改善、内服療法強化について検討していきたい。

激増する糖尿病合併高コレステロール血症患者へのアプローチ

（特徴的な脂質代謝異常にいかに切り込むか）

シンポジウムの抜粋

• 糖尿病の死亡率は悪性新生物の死亡率とかわらない。
• 糖尿病患者は動脈硬化の起こるのが10－15年早い
• 糖尿病患者でLDL-Cを下げれば顕著に心血管イベントを抑制するのが一番重要。70～120未満が目標

• 後期高齢者の死亡率は癌の1.6倍
• 日本ではADL低下期間　約7年
• 糖尿病に罹患されている患者は15年心筋梗塞を起こす年齢が若い。
• HDL-Cが低いと動脈硬化性疾患の率が増加する。
• 虚血性心疾患のリスクファクターで高齢者ではコレステロールと強い関連が見られた。
• LH比が2を超えると虚血性心疾患の可能性が高くなる。
• LDL-Cのガイドラインを欧米のものに変更した場合、4割心筋梗塞が減少する可能性がある。
• LDL-C/HDL-C1.5以下にすると動脈硬化性疾患を半数以下にすることが出来る。

• 治療満足度をあげる薬剤とは？
• 高血糖の記憶：過去にどのくらい高血糖にさらされていたかが血管合併症に関係している。
• EDIC-DCCT：血管合併症が一度起こってしまうと、なかなか代謝されず血管組織に長く留まり、後から血糖コントロールを強化しても、高血糖の記憶がある限り合併症発症率が上昇してしまう。
• クレストールはLDL-Cを下げる。
• HDL-Cが低下したり、逆転送機能が低下すると動脈硬化疾患の率が増加する。
• クレストールが逆転送を改善する。糖尿病患者の心血管イベントを抑制するためにはLDL-Cを厳格にコントロールする必要がある。

肥満や生活習慣病、アルコールなどにより脂肪肝になる人が増加しています。脂肪肝には原因によりアルコール性、非アルコール性（NAFLD)に分けられ、さらにNAFLDは単純性脂肪肝とNASHに分けられます。

NAFLD

(nonalcoholic fatty liver disease, 非アルコール性脂肪性肝疾患）

肥満や生活習慣病によりおこった脂肪肝のこと

NASH

(nonalcoholic steatohepatitis, 非アルコール性脂肪性肝炎）

炎症や肝細胞障害をおこし、肝硬変や肝細胞癌に進行することがあります。

NAFLDの検査・診断

脂肪肝や超音波検査で診断します。肝機能異常は肝炎ウイルスでも起こってくるため肝障害の原因ウイルスがないかの検査も必要です。

NASHの診断は肝臓の組織をとる検査が必要です。

治療

NAFLDの治療は食事と運動療法が中心となります。

病態に応じてインスリン抵抗性改善薬や抗酸化薬、ウルソなどの治療をします。

NASHは肝硬変に進行することがあり、注意が必要です。肥満は肝障害に促進的に働くためダイエットも重要です。

H23年6月15日に大牟田ガーデンホテルでの研究会「心疾患治療における脂質管理の将来展望」コレステロール吸収阻害薬の可能性という題名で熊本大学准教授、杉山正悟先生による講演会がありました。

講演の内容のまとめ

• コレステロールは冠動脈疾患、狭心症、心筋梗塞、心不全の原因となります。
• 日本では、脳血管死亡が減少したが、心疾患による死亡は減少していない。
• 冠疾患リスク患者では脂質異常改善薬（スタチン）は総死亡率を改善させる。（ジュピタースタディー）
• 悪玉コレステロール（ＬＤＬコレステロール）を50mg/dl以下にすることは心疾患イベントを半分にした。
• 17万人の心疾患患者に対しスタチンで治療した研究では、LDLを積極的に下げることが大事と判明した。
• 日本人の心疾患イベントはスタチン治療で抑制できる（MEGA suudy）
• 冠動脈疾患後、糖尿病の患者で他のリスク１-2個以上の患者に関し日本のガイドラインではまだ甘い基準であり、欧米のガイドラインではLDL-C 70mg/dl以下に低下させることが重要と考えられている。
• コレステロール吸収が亢進している患者では、スタチンによるイベント抑制効果が低下する。スタチンを増量すると副作用が増加するため、このような患者にはコレステロール吸収阻害薬の併用が効果的である。
• 患者や医師がLDL-Cの値が理想になっていない状態でも良しとしていることに原因があるのではないか？
• 高コレステロール血症を治療することによりハイリスク患者の心血管イベントを抑制動脈硬化病変を退縮、減少させることができる。

NASH患者に対するエゼチミブの効果

• 生検で肝組織が改善している。45名の検査でも同様の結果がしめされた。
• 脂肪肝がある人はエゼチミブの効果が期待されている。
• エゼチミブは臨床研究で糖代謝に効果がある可能性が示されている。（動物モデルでGLP1を増加させる、膵細胞の保護作用）

ゼチーアが有効な患者

糖尿病、脂質異常症、脂肪肝、心不全

診療メモ

ガイドラインの目標値までコレステロールを低下させている率は高くはない状態です。脂質異常症の改善には食事療法、運動療法などによるライフスタイル改善が重要であり、摂取カロリーを決めて、腹八分目、１日３食ほぼ均等にする、間食をしない、寝る前に食べない、野菜を多くとるなどの食生活の改善も重要です。これらのことを診療の機会に説明させていただいています。しかしながら生活習慣を改善してもガイドラインの推奨する目標値にならないことがあります。

薬剤を検討するとき「医師の判断」、「患者さんの考え」などにより、薬の投与量が決定されるが、現在では目標管理値に到達していない患者さんが多い状態です。

循環器疾患診療では至適薬物療法がきちんと行われているか？ということでありそのことが、患者さんのためになるということを改めて考えると、リスクのある患者さんに対してはきちんと目標値まで下げる治療が重要というこを改めて認識させられました。

ゼチーアの登場により、脂質管理が副作用すくなくできるようになり、診療する上での薬剤選択の幅が広くなっています。

エゼチニブ

小腸コレステロールトランスポータ阻害薬のエゼチミブ（商品名；ゼチーア）は小腸壁で食事性及び胆汁性コレステロールの吸収を選択的に阻害します。

詳細な作用は、小腸からのコレステロール吸収の約半分がコレステロールトランスポーターであるNPC1L1により吸収されますが、ゼチーアはこのNPC1L1を特異的に阻害することによってLDL-Cを中心とする脂質異常を改善させます。

効果はゼチーア（10mg）を1日1回食後服用することにより血中コレステロールを約20％低下させ、動脈硬化惹起性のレムナントコレステロールの低下作用もあります。

そして、コレステロール合成阻害剤であるHMG-COA還元酵素阻害剤(スタチン)と併用することにより、血中コレステロールを強く低下させ、二次予防患者やハイリスク患者の治療には、スタチンの投与量を増量するよりもゼチーアを併用する方がLDL-C改善効果は大きいと報告されている。