アタック25などでダンディーなお父さんの印象の児玉清さんが、胃がんのため１６日に亡くなり、告別式が２１日、東京・護国寺桂昌殿でしめやかに営まれた。
政治家の鈴木宗男さんや野球のソフトバンク監督(14年間監督)の王貞治さんなども、胃がんを罹患していますが、胃癌の罹患数は年間約10万人で悪性新生物の中で最も多く、癌死亡数は肺癌に次いで2番目に多い癌です。
近年ピロリ感染との関連が明らかになりました。
症状は胃もたれや胃部不快感、胃痛など。しかしこれらの症状は進行癌にならないと出現しないことが多い。
内視鏡の進歩により癌の初期段階では内視鏡での治療が出来るようになった。浅い癌であれば、大きな病変でも内視鏡的粘膜切除術、内視鏡的粘膜下層剥離術で一括切除できる。また、進行癌でも腹腔鏡手術、開腹手術などで治療効果は高い癌です。久留米大学病院消化器病センター、熊本セントラル病院で内視鏡的粘膜切除術、内視鏡的粘膜下層剥離術治療をしてきたが、10年前の導入初期の治療は内視鏡先端の電気メスで一回に切除できる幅が狭かったり、切りにくいこともあり、治療が5～10時間ということもあった。
しかしながら最近ではデバイスの改良により数センチの病変であれば、30分～１時間程度の時間で一括切除、治癒が可能となってきています。
胃癌は早期発見できれば治癒できる疾患です。早期発見のためには定期的な検診が必要です。問題となるのは、カメラ時の嘔吐反射や胃部不快感などによりカメラは敬遠されていることです。
当院では内視鏡検査に伴う苦痛を軽減する極細スコープによる経鼻内視鏡検査を導入により食道癌、胃癌の早期発見、早期治療を目指しています。

炎症性腸疾患は年々増加し、クローン病患者は現在3万人と推定されています。欧米化の食事、ファーストフードなど摂取増加により今後も益々増加すると考えられている。以前より厚生省難治性炎症性腸疾患研究班で治療指針が検討されており、2010年にクローン病ガイドラインが作成されました一部を紹介させていただきます。

推奨グレード

Ａ：行うよう強く勧められる　　高いレベルの根拠
Ｂ：行うよう勧められる　　中等度レベルの根拠
Ｃ１行うほうがよい　　　　低いレベルの根拠であるが臨床的には有用
Ｃ２行わないほうがよい　低いレベルの根拠であるが臨床的に有用でない。
Ｄ：行わないよう勧められる。　

クローン病の診断

10歳代後半～30歳代の慢性腹痛、下痢、体重減少、発熱、全身倦怠感、肛門病変などがある人

血液検査

白血球やCRP、赤沈が高く、低栄養状態（アルブミン、コレステロール低下）　貧血

画像検査

消化管に縦走傾向の潰瘍が多発していて他の疾患が否定的

治療

軽症～中等症
5ASA製剤（ペンタサ、サラゾピリン）、抗菌薬（大腸病変）、経腸栄養（小腸病変）、
中等症～重症
経口ステロイド、経腸栄養剤
重症～劇症
入院、完全静脈栄養、経静脈ステロイド、外科的治療も考慮

最近は抗TNF-α抗体（レミケード）、免疫抑制剤（イムラン）が行われるようになり、短期間で寛解導入や長期にわたる寛解維持が可能となってきている。
治療の原則は腸管の炎症を抑制し、症状改善、栄養状態改善、生活の質を向上させることです。
クローン病は進行性の疾患であり、今までのような、マイルドな治療から強い治療に徐々に移行していく治療（ステップアップ）より、強い抗炎症作用をもつ薬で治療を開始し早く寛解に持っていく治療（トップダウン）が多く行われるようになってきています。

クローン病定義

クローン病は慢性の肉芽腫性炎症性病変を主体とする原因不明の疾患である。　Ｃ１

疫学

クローン病の頻度、年齢層、海外と比較してどうか？
日本のクローン病患者数は年々増加し、現在では2万５千人以上と推測され、1.8:1.0程度の比率で男性に多い。　Ｂ
クローン病は比較的若年に発症し、１０歳代後半から３０歳前半に好発する。　　Ｂ
欧米諸国のクローン病有病率・罹患率は日本より高く、女性に多い傾向がある。　Ｃ１

病因

クローン病の原因、遺伝、リスクは？
原因は解明されていない　Ｃ１
食事内容とクローン病の因果関係が指摘されているが、いまだ決定的な見解は得られていない。　Ｂ
喫煙はクローン病のリスク因子である。　Ｂ
非ステロイド性抗炎症薬（NSAID)や経口避妊薬はクローン病の増悪因子となりうる　Ｃ１

病態・分類・活動度

適切な治療のために、クローン病の病変部位、疾患パターン、活動度を的確に把握する必要がある。　Ｂ

経過

クローン病の長期経過はどうなのか、癌になりやすいか、寿命は短くなるのか？
クローン病は再燃と寛解を繰り返しながら長期間持続する。　Ｃ１
クローン病患者の日常生活は障害されることが多い。　Ｃ１
クローン病患者の癌発生率は高い。　Ｂ
クローン病患者の生命予後は正常集団に比較しわずかに低下する。　Ｃ１

臨床症状

腹痛、下痢が最も多く、肛門病変による症状や血便もよくみられる。　Ｃ１
体重減少、発熱、全身倦怠感、食思不振などの全身症状や口腔内アフタなどの症状も高頻度にみられるが、特異性は高くない。　Ｃ１

合併症

腸管合併症としては、狭窄、瘻孔（内瘻、外瘻）、膿瘍形成、大量出血、大腸、直腸癌などがある。　Ｂ
腸管外合併症としては、関節症状、皮膚病変（結節性紅斑、壊疽性膿皮症）、眼病変（虹彩炎、上強膜炎）原発性硬化性胆管炎などがある。　Ｃ１
小児に合併しやすいものとして、成長障害、骨粗鬆症、血管炎などがある。　Ｃ１

医療面接と身体診察

若年者で慢性の腹痛、下痢が続く場合にクローン病を念頭に置く。体重減少や発熱を伴うばあい可能性が高い。　Ｃ１
身体所見として特有の肛門病変や虫垂炎類似の症状、所見、腸閉塞、下血がある場合は強くクローン病を疑う。　Ｃ１
クローン病は若年者に多く発症するが、高齢者でもまれではないので注意する。　Ｃ１

肝炎は21世紀の国民病といわれており、国民全員一回はC型肝炎の検査を受けることを推奨するといる政府の方針も固まりつつある。

九州における肝炎治療にたずさわっている医師を対象、第七回九州C型肝炎研究会がH23年2月26日にホテル日航福岡で開催され多くの医師の参加がありました。

はじめに慢性C型肝炎の根治療法としてIFN治療は確立されてきているが、その投与方法は現在も検討され続けており、SVRを目指し多くの報告がされました。

SVRというのはC型肝炎の治療効果を検証するために一番重要な指標であり、IFN治療後6ヶ月後にウイルスが陰性化している率です。SVRが得られると一般的に肝炎は治癒したと考えられています。

報告内容をの一部及び私見を述べさせていただきます。

難治性C型慢性肝炎に対するPEG-IFNα/Ribavirin併用長期投与

登録608症例に対して検討されており、４週でウイルスが陰性化した人は12.9％、8週でウイルス陰性化した人３１％、そして治療効果は8週でウイルス陰性化した人ののSVRは85％、　全体では53％、8週でウイルス陰性化しなかった人は延長投与（７２W)した人52％のSVR率という中間報告が報告された。ということで「8週目のウイルス判定が重要である」と結論づけている。

ウイルスが１週間目で陰性化した患者は一ヶ月投与で良いのではともいわれており、ウイルスの消えるまでの期間は、医師が治療をいつまでするのかを決定する重要な要素です。やはり8週目のウイルス判定が重要であった。ウイルスの消失は早ければ早いほど良いが、８週間目でウイルスが陰性化しなかった患者は72Wの延長投与によりSVR率があがることが証明される可能性が高くなってきた。

プロテアーゼ阻害薬について

新規高ウイルス薬であるプロテアーゼ阻害薬がとうとう来年度に登場する予定です。いままでのIFN＋Ribにことプロテアーゼ阻害薬を併用することにより、治療効果（SVR率）をあげることができます。このプロテアーゼ阻害薬（テラプレビル）は「前回IFN治療で一度ウイルスが消失した患者は治療効果が高いこと」しかしながら「貧血がある患者はプロテアーゼ阻害薬の使用が難しいこと」などが報告された。

IFN治療がうまくいかなかった患者は現在すぐに再治療をするよりも、今年末～来年度登場する新薬を待ったほうが良いかもしれない。

高齢C型慢性肝炎患者へのペグインターフェロン/リバビリン併用療法

• 222例の患者（74人の65歳以上の患者が含まれている）
• Ⅰ型高ウイルス患者に関して高齢者のSVR率（31％）は若い患者（52％）と比較し低い
• SVRに関するもので重要なものは治療計画遵守（70％以上の薬の投与量の遵守が重要）である。

医師は診察時に副作用を観察しながら最適な量のIFN,リバビリン量の処方をしています。なるべくならば計画していた量を確実に投与することにより最高の治療効果を期待したいところだ。しかしながら実際の治療では全身倦怠感、貧血症状、検査結果などにより減量をせざるをえない状況が多くあります。以前よりわかっていたことであるが、なるべくIFNやRibを減量することなく、治療を完遂することが重要なのが再確認されている。

ということは・・・

副作用が強く出た場合通常診療では医師は「ではお薬をやめましょう」ということができるのであるが、IFNの治療は「きついとは思いますが、きつさをとる薬を続けながらIFN、Ribをいつもの量で投与しましょう」というのが治療を成功させるためには一番のポイントと思われる。

高齢女性におけるC型慢性間疾患のインターフェロン治療効果の検討

• 高齢の女性患者はインターフェロンが効きにくいため治療効果のあった患者（SVR)と再燃患者との比較をしている。
• 実際のSVR率は男性４６％。女性２６％であった　
• 再燃例はタイプⅣコラーゲンやヒアルロン酸などの繊維化マーカーとEVRの有無と相関があった。またリバビリンの投与量も関係していた。

C型のウイルスは肝臓が硬い（線維化マーカーが高く、肝硬変に近い）場合ウイルスが肝臓に残りやすいことが報告されている。なるべく肝臓が硬くないうちに治療することが重要なようだ。高齢の女性の肝炎は肝臓が硬いためIFNが効きにくいのか？？

C型肝炎治療戦略に関して　　

• Ⅰ型高ウイルスでは脂質代謝改善薬であるピタバスタチンとEPA併用両方がSVR率を増加させる報告。　

IFN＋Ribの治療効果をあげるために脂質異常症の薬であるローコールなどを治療時に併用することが行われており、SVR率を約10％近く増加させることができる。コンビネーションセラピーは最適な量、最適な組み合わせが模索されている。今後も検証が続けられると思うが、テラプレビルの登場により、さらに多くの組み合わせパターンが可能となる。治療効果は良好となってきているが、その中で最適の組み合わせが確立されるのはまだ先になるであろう。

慢性肝炎（B型慢性肝炎、C型慢性肝炎）詳細

「HCV感染患者への新規抗ウイルス薬は、2週間でウイルスRNA濃度を低下させた。」という論文が2010年10月30日のイギリスの臨床医学全般の論文雑誌「The Lancet」に掲載された。
C型慢性肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1感染患者を対象に、経口ヌクレオシドポリメラーゼ阻害薬RG7128＋プロテアーゼ阻害薬danoprevirの有効性を無作為化プラセボ対照試験で検討している。C型肝炎のウイルス量はベースラインから14日目までに、-3.7から-5.2 log10 IU/mLの範囲濃度の低下を認めた。（-1logは1/10のことなので、ウイルス量が約1/10000～1/100000に減少するということ。）
研究グループは、ヌクレオシド類似体ポリメラーゼ阻害剤とプロテアーゼ阻害剤の経口組み合わせは、慢性C型肝炎に対するインターフェロンを使用しない治療としての可能性を秘めていると結論づけている。
　2012年頃に従来の治療でＣ型肝炎ウイルスが消えなかった患者適応の「テラプレビル＋ペグイントロン＋リバビリン」の新規複合治療が登場する。臨床成績は今までの治療と比較し一度ウイルスが消失した患者は７割のウイルス消失が期待できる。
更に未来ではこの論文のように、インターフェロンを使用しないでＣ型肝炎の治療が臨床で登場する可能性がでてきた。

参照：LANCET　The Lancet, Volume 376, Issue 9751, Pages 1467 – 1475, 30 October 2010

慢性肝炎（Ｂ型慢性肝炎、C型慢性肝炎）詳細

血液検査でC型肝炎（HCV）が陽性ということがわかった場合どうすればよいか？

そのことはあなたの体のなかにC型肝炎ウイルスがいる可能性が高いことになります。C型ウイルスをもっていても、特に自覚症状がなければ過度に心配することはありません。まず、医療機関を受診して、肝臓の状態を調べることをおすすめします。今の肝臓の状態を知ることは、自分自身の健康と周囲の人（御家族含めて）の健康にも関係してきます。

C型肝炎ウイルスとは

肝炎を起こす原因は色々ありますが、日本で慢性の肝障害（慢性肝炎）の原因として一番多い原因はC型肝炎ウイルスです。（以前は非A非B肝炎と呼ばれていました）C型肝炎ウイルスの診断はC型肝炎の抗体（HCV抗体）を調べたり、C型肝炎のウイルスの遺伝子を調べる（HCV RNA)を調べます。

C型肝炎ウイルスに感染するとどうなるか？

肝炎ウイルスが体の中に入ると、肝臓で増殖し軽い肝炎症状を起こします。（食欲不振、吐き気、黄疸）A型やB型の急性肝炎は一過性で完全に治ることが多いのですが、C型肝炎は完全に治らず、肝臓にウイルスが残ってしまうことが多いので慢性の炎症を肝臓で起こします。これば慢性C型肝炎です。

肝炎の症状とは

体がだるい、食欲がない、吐き気がする、目や皮膚、尿が黄色になる。

C型肝炎はどのように感染するの？

C型肝炎は肝臓で増殖し、血液の中にもC型肝炎がいます。以前は輸血、刺青、注射の回しうちなどを介してC型肝炎感染が起こっていました。基本的に血液を介して感染するため通常の共同生活では感染しません。

C型肝炎の経過はどうなるの？

感染後肝炎を起こし治癒してしまう人もいますが、大部分が慢性肝炎となります。数十年かけて肝硬変、肝癌となることが多いです。

C型肝炎キャリアであることがわかったらどうするか？

献血や検診でC型ウイルス感染を知った人の大部分はC型肝炎キャリアです（C型肝炎ウイルス持続感染している患者）。肝臓専門医のいる病院に受診し、定期的に肝臓の状態をチェックしましょう。C型肝炎キャリアの患者は定期的な検査と他人への感染予防を心がければ、日常の生活の変更や日常活動制限をする必要はありません。しかし飲酒は可能な限り控えてください。

肝臓の状態をチェックするとは？

血液検査（肝機能、初回はC型ウイルスの型、ウイルス量）と超音波（エコー）検査を行います。

C型肝炎の治療はどんなものがあるのか？

C型肝炎の治療は抗ウイルス療法（インターフェロンを用いた治療法、インターフェロンとリバビリン併用療法）と肝庇護療法の2つの治療方法があります。
 

抗ウイルス療法

ウイルスをやっつける治療であり、ウイルスをなくしてしまうことが一番の目標ですが、十分な成果が得られなかった場合でも肝細胞の破壊のスピードを抑えることができます。患者の年齢、病歴、C型肝炎の種類、ウイルスの量などにより最適な抗ウイルス療法を行います。

肝庇護療法

肝臓の細胞一つ一つを強くし肝炎の活動を抑えます。強力ネオミノファーゲンC、ウルソなどが用いられます。ほとんどの人に効果があり、継続して行うことが重要です。

他人に感染させないためにはどうすればいいのか？

基本的には血液を介して感染します。しかし以下のことを気をつけてください。
自分の血液や分泌物が他の人につかないように気をつけてください。
カミソリ、歯ブラシなどの日用品や専用にしましょう。
乳幼児に口移しで食物を与えないようにしましょう。
輸血のために献血はしないようにしましょう。

慢性肝炎（B型慢性肝炎、C型慢性肝炎）詳細

肝細胞癌は経皮的ラジオ波焼灼術（RFA)、肝動脈塞栓術（TACE)、肝動注化学療法、肝切除術、肝移植など様々な治療が行われている。
進行肝癌の治療は効果少なく、新たな治療法が待ち望まれていました

2010年４月より進行肝臓癌の治療薬として分子標的薬（ネクサバール）が承認されました。

ネクサバール効果

1. 腫瘍細胞の増殖抑制作用
2. 血管新生阻害作用

世界で始めて全身療法で生存期間の延長効果をしめしました。

海外の大規模第３相試験　SHARP試験（Llovet JM et al. N Engl J Med. 2008;359;378-390)

全身化学療法歴のない進行肝細胞患者　Child-Pugh分類：A
の患者にネクサバール投与（400mgX2)により生存期間の35％延長、生命予後に対するリスクが31%減少、病勢進行までの期間はプラセボ群に対し２倍であり、病気進行リスクを42%減少させています。

主な副作用

下痢、疲労、手足症候群、皮疹、脱毛、食欲不振、肝機能障害

ネクサバール投与推奨患者

切除不能な肝細胞癌患者
全身状態良好かつ肝予備能が比較的良好なChild-Pugh分類：Aの肝細胞患者

ネクサバールは新規分子標的薬であり、肝臓専門医、腫瘍内科医など熟練した医師のもとでの治療が必要です。

食道にびらんや潰瘍などの起こる原因として、胃酸の食道への逆流による逆流性食道炎が多いです。症状は胸やけ、胸部不快感、つかえ感、胸痛、喘息様症状、咽喉頭症状があります。
逆流性食道炎の状態が持続すると、食道が、バレット粘膜、バレット食道、バレット上皮となることがあり、食道癌の原因として注目されています。また潰瘍を繰り返すことにより食道狭窄が起こることがあります。

治療

逆流性食道炎は胃酸の食道への逆流が原因のため胃酸分泌抑制薬により治療します。胸やけなどの逆流症状の改善と逆流性食道炎の治癒が目標であり、再発しやすいため維持療法が必要となることが多いです。

生活習慣の改善

肥満、長時間の前屈姿勢、重いものを持ち上げたりするお腹に力を入れる動作は避けましょう。高脂肪食の摂取、食後すぐに横になるなどの生活習慣を改善して下さい。

薬物療法　

プロトンポンプ阻害薬（PPI）などの胃酸分泌抑制薬で治療します。治療により速やかに症状改善を認めます。

内服により症状が改善してもすぐに服薬を中止すると再発することがあります。基本的には長期投与となります。

薬　１）を基本　３）を併用
１）パリエット（10mg）
　　オメプラールまたはオメプラゾン（10-20mg）
　　タケプロン（15mg）　　　　　　　　　　　　１錠　分１　

２）ガスター（20mg）
　　アシノン（150mg　　　　　２錠　分２
３）ガスモチン（５mg）　　　　３錠　分３

バレット食道

食道に胃酸の刺激が持続すると食道の上皮が胃の上皮に変化し、食道癌の母地となるバレット上皮ができます。
バレット上皮はPPIの長期投与で退縮したとする報告もあります。癌の合併に気をつけながら内視鏡検査で経過観察する（半年－１年に１回）。逆流症状あるいは逆流性食道炎を伴う場合はPPIの投与します。

食道裂孔ヘルニア

食道が通る穴が食道裂孔で、この穴を通って腹腔内にあるべき胃の一部が胸腔側へ脱出している状態を、食道裂孔ヘルニアといいます。
この場合、食道と胃の接合部がゆるく用意に胃酸が食道内に逆流します。逆流症状あるいは逆流性食道炎を伴う場合は状態に応じて、PPIの投与しまが、内科的治療に抵抗する場合は，腹腔鏡下Nissen噴門形成術など外科的治療も考えます。

B型肝炎　Ｃ型肝炎　肝炎対策基本法　

• 肝炎の予防および早期発見の推進
• 肝炎医療の均てん化の促進等
• 研究の促進等

現在インターフェロン治療が医療費助成がされていますが、それに加え2009年4月より、B型肝炎の核酸アナログ（内服薬）の医療費助成が開始されました。そのため多くの方で自己負担限度額が月額１万円になり患者負担が軽減されました。

自己負担額の引き下げ

世帯の市町村民税（所得割）課税年額

65000円未満　　1万→　１万円

65000円以上235000円未満の場合　3万→　１万円

235000円以上の場合　　5万→2万

認定基準

インターフェロン治療について

（1）HBe抗原陽性でかつHBV-DNA陽性のB型慢性活動性肝炎でインターフェロンを行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝癌合併のないもの

(2)HCV-RNA陽性のC型慢性肝炎及びC型代償性肝硬変でIFN治療を行う予定、又はIFN治療実施中のうち、肝癌合併のないもの

インターフェロン治療助成に係る制度利用回数緩和

これまで、インターフェロン治療に係る助成制度の利用は、一人につき、一回のみとしていましたが、医学的にインターフェロン再治療が認められる一定条件を満たす方については、２回目の利用が可能となります。

２回目の利用が可能となる条件：以下の１－４の全てを満たすもの

1. 現行のインターフェロン治療助成の認定基準を満たしている。
2. 現在、ＨＣＶ－ＲＮＡ陽性のＣ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変である。
3. 前回治療において、十分のペグインターフェロン/リバビリン併用療法４８週以上の投与を行い、36週までにＨＣＶ－ＲＮＡが陰性化しなかったケースに該当しない。
4. 前回治療において、ペグインターフェロン/リバビリン併用療法による７２週投与を受けたケースは該当しない。 

インターフェロン治療に係る助成期間延長の緩和

７２週投与が必要な方に係る助成期間６ヶ月延長の条件が以下のとおり変わります。

Ｃ型慢性肝炎セログループⅠ型、高ウイルス症例に対するペグインターフェロン及びリバビリン併用療法に当たり、一定の基準を満たし、医師が72週投与が必要と判断する場合。

 一定の基準

Ｈ２１年度　投与12週後にＨＣＶ-ＲＮＡ量が前値の1/100以下に低下しているが、陽性のままであり、かつ、投与36週までにＨＣＶ－ＲＮＡが陰性化していること。

Ｈ２２年度以降：①前回の治療においてペグ＋リバ投与を受け、36週目までに陰性化したが、再燃したもので、今回の治療においてHCV-RNAが36週までに陰性化していること（12週の時点で既に陰性化していても可）

②　①以外のものについては、これまでと同じ

 詳細については県ホームページで確認してください。

Ｂ型肝炎の薬である核酸アナログ製剤治療について

B型肝炎ウイルス増殖に伴い肝機能の異常が確認されたB型慢性肝疾患で、核酸アナログ製剤治療を行う予定、又は核酸アナログ製剤治療実施中の者

受給所の申請方法は患者さんが、必要書類を住所地を管轄する保険所へ提出し、都道府県で審査が行われます。審査をクリアすれば受給できます。

必要書類

• 肝炎治療（インターフェロン治療又は核酸アナログ製剤治療）受給証交付申請書
• 医師の診断書
• 受給者の氏名が記載された被保険者証等の写し
• 受給者の属する世帯全員について記載がある住民票の写し
• 市町村民税課税年額を証明する書類（お近くの市町村）

（詳しくは、各都道府県又はお近くの保険所にお問い合わせください。厚生労働省ホームページ参照）

患者さんが医療費助成制度について正確な知識を持ち、この制度を活用することで、肝炎患者さんは恩恵を受けることができます。大牟田在住の肝炎の患者で、医療費助成を受けられていない方は当院ホームページお問い合わせフォームよりお問い合わせ下さい。